16 dic. 2008

Medicina y Gestalt


Artículo publicado en la Revista Enfoque Gestáltico - Año 3- Nº 13 – Diciembre 1999

Chris Elías Costa

Hace 17 años que soy médica, soy pediatra y dentro de la pediatría me ocupo de lo que tiene que ver con problemas renales: soy nefróloga pediatra. Empecé la residencia en el Hospital de niños de Buenos Aires con mucho empuje, protegiéndome en las reglas de la medicina académica, peleando contra la enfermedad y luchando enojadísima contra la muerte. Cuando llevaba 10 años de médica comencé a sentir que el ejercicio de la medicina como me habían enseñado ya no me alcanzaba, algo me faltaba.

Decidí que tenía que optar entre la búsqueda de una manera diferente de hacer medicina o dedicarme a otra cosa. Estudié otros enfoques de medicina no tradicional, pasé por la homeopatía, la antroposofía y la medicina china y, en la búsqueda de otras formas de abordar al paciente, llegué a la escuela de terapia Gestáltica.

¿Qué cosas encontré en la gestalt que trato de integrar a la atención cotidiana de los pacientes?
1- Una mirada distinta
2- Una semiología diferente
3- El registro de mí misma como instrumento terapéutico

Un cambio de actitud en cuanto a entender la relación médico-paciente como algo bidireccional, donde la parte sana del paciente viene a brindar algo a la parte herida del médico, abandonando el viejo enfoque de la relación donde el médico puede y sabe y el paciente recibe. Cambio de actitud también en cuanto al rol del médico, dejando la vieja imagen del medico que cura por la del médico que acompaña al paciente y a su familia en el camino que le toque transitar: ya sea la curación, la cronicidad o la muerte.
Esta manera diferente de ver el paciente y su familia no tiene retorno, es como haber reparado siempre en la imagen de la copa y ahora poder ver también las caras, ya no hay manera de no verlas.

¿Cómo incorporo todo esto a la atención cotidiana de mis pacientes?

1.La manera de mirar

Humanizar a los pacientes nombrándolos
Una cosa simple es dejar de llamar al paciente por apellido en los pases de sala entre médicos (por suerte ya ni en cirugía se pasan los números de cama con la patología de base: “en la cama 4 hay una persona con apendicitis operada ayer, controles habituales”). Si nombramos al paciente, este adquiere para empezar un sexo definido, imposible de adivinar por el apellido. No es lo mismo hablar de Pérez que de Ricardo o Natalia. De la misma forma, incorporar al pase clínico los datos familiares: qué número de hijo es, dónde vive, a qué se dedican los padres y qué edades tienen, etc. Todos estos datos se registran en la historia Clínica desde siempre, pero rara vez se incorporan como datos cotidianos a la hora de charlar sobre el paciente y su enfermedad. Es importante saber si ese chico es el único hijo después de un tratamiento de esterilidad o si la madre perdió uno o más embarazos o si tiene algún hermano fallecido para ir delineando la imagen familiar.
De esta manera vamos incorporando una imagen de una persona que tiene determinados síntomas que corresponden a cierta enfermedad y que está inmersa en una determinada familia. En la práctica esto lo traduzco como despegar del fondo de signos y síntomas al paciente y su familia y volverlos figura.
Tener a los pacientes como protagonistas de la historia, implica también informarles y explicarles lo que tienen, cómo se pueden mejorar, para qué les tenemos que hacer análisis o estudios, animarlos a hablar de sus miedos con nosotros o con sus padres y escuchar y contestar las preguntas que puedan tener.

Personificar a las madres

Todavía hoy muchos pediatras se refieren a las madres de los pacientes de forma impersonal como “madre” o “señora”. Pasar del genérico madre al nombre específico en un contexto determinado, confiere al otro la categoría persona única e irrepetible. Hacen figura Mónica, Marina, Patricia o Cristina contra el fondo uniforme de madres acostumbrado a aceptar, la mayoría de la población hospitalaria, sin preguntas lo que dice el médico. Ese hecho no solo confiere individualidad al otro sino que ayuda a afianzar y fortalecer el vínculo con el médico, potenciando el efecto terapéutico implícito en toda relación médico-paciente.
Identificarnos como médico
Aclarar nuestro nombre y apellido para que sepan quiénes somos, en qué horario nos pueden encontrar y si es posible dar un número de teléfono para comunicarse en caso de urgencia.
También los médicos solemos pulular por los pasillos en un anonimato generalizado, sólo identificables por el color del ambo o el aspecto físico: “me atendió una Dra. Bajita con pelito por acá medio rubia” o “un Dr. Alto de bigotes, con chaqueta celeste” suelen ser medidas identificatorias habituales todavía hoy para muchos pacientes del hospital.

2.Una semiología diferente que incluye al médico como instrumento terapéutico:

Además de incorporar datos de la comunicación no verbal, revaloro la importancia de escuchar; en la práctica hablo menos y escucho más, y aprendo a registrar qué me pasa con cada paciente en una situación determinada.
Esta semiología ampliada implica también registrar de qué manera se expresan el chico y su madre al hablar de los síntomas, qué palabras emplean, qué gestos surgen y cómo es el vínculo entre los padres y el niño. Todo esto ayuda a evaluar el impacto que tiene esta enfermedad en esta familia particular (las implicancias que tiene una dieta sin sal para esta familia puede no tenerla para otra familia) o qué alcance le dan los padres a esta enfermedad, si la minimizan o, por el contrario, la sobredimensionan y no lo dejan ir al colegio o andar en bicicleta por tener miedo de que empeore la enfermedad.
Todas estas cosas importan y en general no se preguntan sistemáticamente en la entrevista y no se registran si no surge como pregunta específica por parte de los padres. Debido a que la mayoría de nuestra población hospitalaria tiene poca demanda espontánea y acepta lo que dice el médico sin preguntar demasiado, es importante dar el espacio al otro para que explicite sus dudas, sus miedos, sus necesidades, lo que saben y también lo que imaginan de la enfermedad, para poder, a partir de allí, buscar un camino en común.

3.El registro personal incluye estar conciente de mis emociones y de mis percepciones y, en determinadas circunstancias, explicitar lo que me pasa. Por ejemplo, si siento que no puedo llegar a un adolescente o a una madre, explicitar mi dificultad y ver la manera de solucionarlo. Percibir cómo estoy apoyada cada vez que atiendo, mejorar mis apoyos antes de abrir la puerta a lo que viene, que suele ser desestabilizador. Más de una vez me encuentro pensando. ¿Para qué le pregunté esto? ¿Por qué no me limito a ver el urocultivo y ya está?. Creo que allí está la diferencia, incorporar la gestalt a la medicina diaria agrega matices no siempre agradables y enriquece la relación médico paciente dándole otro significado que va más allá del meramente académico.
El cambio de actitud con respecto al rol del médico paciente, implica también un cambio de postura física, una manera distinta de circular por el consultorio, mover el escritorio si hace falta, para tener mayor movilidad y permitir más lugar de acceso de los pacientes. Cerrar la puerta para que no interrumpan a cada rato para buscar el tensiómetro o preguntar algo en medio de la entrevista, práctica habitual en consultorio, donde muchas veces todavía se atiende con la puerta abierta.
Aguzar la percepción significa también percibir el alto nivel de maltrato, nuestra contribución a su crecimiento y las soluciones a nuestro alcance: entrevistas a puerta cerrada, no hacer esperar innecesariamente, darnos nuestro lugar, poner límites, no aceptar que porque es hospital lo lógico es que se espere y que todo tarde y que sea diferente porque no se paga. Trabajar con lo que hay y poder atender como se debe a cada paciente en consultorio aunque nos citen 1 cada 20 minutos.
Para terminar me gustaría contar una experiencia con un grupo de pacientes adolescentes con lupus.
La mayoría de estos chicos tenían una patología grave en riñón con altas probabilidades de quedar con insuficiencia renal crónica, en el marco de una enfermedad seria, potencialmente mortal, que evoluciona por brotes y remisiones. El objetivo no era terapéutico sino lograr un acercamiento que me permitiera intentar una terapéutica más integral, que trascendiera la biopsia renal y las internaciones para el tratamiento endovenoso una vez por mes con drogas agresivas inmunosupresoras.
La premisa fue juntarnos a hablar de ellos y de lo que tenían en común, de cómo toleraban mejor las internaciones, el cumplimiento de la dieta, el tomar la medicación, las limitaciones durante los brotes de la enfermedad, la relación con los padres, hermanos, amigos y maestros y decidimos hacer un cuadernillo que explicara qué es el lupus, dirigido a chicos o chicas a los que mañana se les diagnostique lupus, poniendo también lo que a ellos mismos les hubiera gustado que les dijeran cuando les diagnosticaron lupus.
Un total de ocho adolescentes con edades entre los 13 y los 17 años pasó por el grupo, que la mayoría de las veces contaba con 5 integrantes, tres eran los que sostuvieron el grupo viviendo sábado por medio durante todo un año. El cuadernillo comienza así: “Parece que vos también tenés lo mismo que nosotros. Nosotros, que padecemos una enfermedad llamada lupus eritematoso sistémico, hicimos este cuadernillo y esperamos que te sirva para entender qué es esta enfermedad. Pensamos que si entendés de qué se trata, qué te puede pasar, qué podés sentir y cual es su tratamiento te vas a poder cuidar mejor”.
De esta manera creo que los chicos sintetizaron claramente en un párrafo una de las premisas fundamentales de la Gestalt: poder pasar del apoyo externo al autoapoyo.