Dra. Elke Kort (kort@servidor.unam.mx)
Resumen:
En este trabajo se presentan reflexiones sobre aspectos éticos para el terapeuta en el campo de las adicciones. No se suele suscribir o hacer explícito un código ético cuando se entra a trabajar en este campo. No por la adicción en si, sino por tantas circunstancias en las que se puede ver envuelto el adicto, más pronto que tarde, los profesionales se encuentran ante situaciones donde necesitan tener respuestas a preguntas sobre la ética en general y revisar su propia postura ética. En los centros de tratamiento se confrontan situaciones complicadas al tener que conciliar intereses distintos, como pueden ser los de la institución/administración y los de la labor clínica terapéutica. Actuar bajo una postura ética firme y congruente ayuda a encontrar soluciones en beneficio del paciente, de la labor terapéutica y de la vida institucional. Se señala en este artículo la importancia de buscar formar el equipo profesional ideal o sano que logre aprovechar distintos niveles terapéuticos como complementarios. Hasta ahora, no existe una sola respuesta para el trabajo con los adictos, ni desde el punto de vista del tratamiento, ni tampoco desde la conformación del equipo profesional. Conocer bien las capacidades y limitaciones de cada nivel y promover el crecimiento para cada uno, constituye la llave para el éxito de un centro de tratamiento.
Aspectos éticos en el trabajo terapéutico con adictos
¿Qué es lo que define a un profesional? Una respuesta sería, que a una profesión la compone un grupo de personas que comparte un cuerpo de conocimientos, un código de ética para trabajar y relacionarse de manera justa y decente con los colegas. Para ayudar a los pacientes adictos y a sus familias la guía debe ser el antiguo lema: Ante todo no dañar (primum non nocere), teniendo cuidado de no lastimar por no actuar. Eticamente, el terapeuta tiene la obligación de hacerle el mejor bien al paciente por eso, hay que volver a revisar lo que se cree y lo que se hace, con la conciencia que el conocimiento jamás es absoluto. Siempre debe haber espacio para información y conocimientos distintos, para reflexionar y cuestionar lo que se está haciendo a la luz de éstos.
En algún momento llega al terapeuta la necesidad de tomar conciencia de su postura ética. Por ejemplo, cuando se presentan situaciones en los centros de tratamiento donde coinciden y hay que conciliar intereses distintos: los clínicos, los administrativos/financieros, los del poder y a veces, los políticos. Este tema habría que tratarlo con seriedad y aparte, pero vale la pena mencionarlo aquí como fuente identificada de desgaste (burn-out) profesional que se reporta desde contextos clínicos en distintas partes del mundo.
Desde el punto de vista ético, el clínico toma decisiones basadas en lo que es benéfico para el paciente. Esto no es nada sencillo. Es complicado, ya que prácticamente todo el trabajo se mueve en el terreno de lo subjetivo: se trata de actitudes, espiritualidad, autodisciplina, sistema de valores y creencias. Cuando el terapeuta no confronta o revisa sus propios principios éticos, difícilmente lo podrá hacer con el paciente. Se espera que el terapeuta haga el esfuerzo de separar su sistema de creencias personales de la necesidad clínica del paciente. Una de las metas terapéuticas es la autonomía del paciente. Desde el punto de vista ético, esto significa que el paciente una vez terminado su proceso terapéutico, sabrá actuar de forma ética o moral y deberá poder elegir por si mismo lo que va a hacer. Necesita aprender cómo los consejos de los demás, las presiones de fuentes externas, a la hora de la verdad, las puede dejar de lado y decidir y elegir por sí mismo. Aquí puede darse un problema ético, cuando el terapeuta realiza su trabajo con más entusiasmo que formación clínica, con esta combinación común de idealización, expectativas poco realistas, pensamiento mágico-fanático y ansiedades acerca de su competencia clínica.
El poder en la relación paciente/terapeuta puede llegar a ser dramático. Los terapeutas pueden ejercer influencias que no les competen sobre aspectos vitales y existenciales de los pacientes. Hay un sentido de poder inflado, aunque no se pretenda. Se hace aparente cuando, por ejemplo, se recibe al paciente en una clínica diciendo: “Usted ha llegado a un lugar excepcional. Tenemos el mejor programa de tratamiento del mundo; por eso, debería hacer todo lo que le decimos, sin cuestionamiento (Bissell, L.C. y Royce, J.E., 1987)”. Como un ejercicio de reflexión y para la autocrítica útil en el quehacer terapéutico, se recomienda la lectura del libro de Claudio Isaac, Alma Húmeda (1998) mencionado en la bibliografía, donde el autor hace un cuestionamiento del tratamiento recibido en una clínica en México.
Un tema importante es el de la calificación profesional del terapeuta. Mantenerse a nivel de experto requiere de un esfuerzo de educación continua. Una persona profesional se distingue por su ética y por su preocupación por hacer el mejor trabajo que pueda. Los centros o lugares de tratamiento pasan por cambios en la calidad de sus servicios profesionales. Aunque se trabaje con un programa estructurado, el cómo se trabaje y el tratamiento que reciben los pacientes, tiene que ver con las personalidades y el liderazgo en la institución. Cuando hay periodos donde no existe una buena relación de equipo, el cuidado de los pacientes lo resiente y con ello las posibilidades de éxito en el tratamiento. Es cuando toda una institución puede fallar éticamente porque ya no se puede proteger el bien del paciente.
Distintos niveles profesionales en el trabajo terapéutico con adictos
Como en todos los campos de trabajo, las personas en el área de la rehabilitación de adictos tienen distintos niveles de formación profesional. Frecuentemente, esto en si, suele generar dificultades con desgastes peculiares. Los profesionistas y desde luego tambien los pacientes, suelen tener dudas y formulan preguntas, como: ¿Quién debe o puede hacer qué y cómo? ¿La experiencia vivencial del personal adicto en recuperación es tan importante que pueda sustituir la técnica y el entrenamiento profesional del terapeuta no adicto? ¿Cuándo y hasta dónde debe participar el adicto en recuperación como terapeuta para-profesional o consejero? ¿Cómo se fomenta que los terapeutas incrementen su nivel de competencia? Y la pregunta más crítica: ¿Es justo percibir sueldos distintos “por hacer lo mismo”?
Revisando la literatura pertinente y viviendo la práctica, se consta que sigue siendo complicado lograr equipos multiprofesionales, donde cada miembro pueda trabajar con calidad humana y profesional, a distintos niveles, claramente delimitados en función de la formación y experiencia, sin estrés y lucha por el poder (colmo de los absurdos, entre los profesionales adictos y no adictos). Hasta ahora, no existe una sola respuesta para el éxito en el trabajo con los adictos, ni desde el punto de vista del tratamiento, ni tampoco desde la conformación del equipo profesional. Se plantea como ideal un equipo global, que aproveche la complementariedad (Vient, L.M., 1973).
Se refiere aquí a la propuesta del llamado Modelo Minnesota que se basa en la filosofía de Alcohólicos Anónimos (AA) y con la que trabaja un gran número de clínicas en México (Anderson, D.J., 1981; Kort, Elke 1998). Desde allí se plantea cómo aprovechar y seleccionar consejeros o terapeutas para-profesionales e integrar el equipo multiprofesional. Se propone escoger bajo los siguientes criterios: Seleccionar tanto hombres como mujeres, bajo el requisito de un mínimo de cinco años de sobriedad continua. La persona escogida debe ser un miembro activo y respetado en la comunidad de Alcohólicos/Narcóticos Anónimos.
¿Cuál es el lugar del consejero recuperado en el equipo multidisciplinario? Al iniciar el adicto un programa de rehabilitación hay que atender las necesidades inmediatas: La desintoxicación médica, y el manejo de aspectos físicos agudos. Al mismo tiempo el paciente requiere de una persona para relacionarse, sentirse incondicionalmente aceptado, comprendido para ventilar sus sentimientos, su confusión, sus miedos y dudas, en general expresar lo que siente. En este momento, la tarea del para-profesional es fundamental. Rápidamente sabe ponerse en contacto con el paciente, entiende cómo se siente intelectual y emocionalmente. Con la experiencia de primera mano, se ubica en el sistema de racionalizaciones del adicto y le sirve de vivo modelo. El paciente suele aceptar esta ayuda de un ex adicto. Se saltan barreras y es “mas fácil” para el paciente dar el consentimiento y quedarse en una clínica. La identificación al nivel de experiencias reales se vuelve importante pero, desde luego, no es suficiente para mantener vivo un proceso terapéutico tan complejo.
El para-profesional necesita poseer la habilidad de relajar al paciente, establecer rapport y al mismo tiempo sentirse cómodo con los otros profesionales. Aunque no tenga un entrenamiento como terapeuta, hace un trabajo importante cuando tiene conciencia de su función y limitación. La falta de técnica y conocimiento clínico del para-profesional necesitan ser complementados mediante entrenamiento, apoyo y supervisión continua. Al inicio de su carrera muchos profesionales, igual que los para-profesionales, suelen ser poco susceptibles a nuevas enseñanzas. A veces es necesario que seque la tinta sobre diplomas o pergaminos. Cuando el profesional posee una perspicacia excepcional, esto puede llevarlo dos años, 24 meses, si no es tan agudo. El para-profesional necesita este mismo tiempo para perder su absolutismo y darse cuenta que hay una gran diferencia entre ganarse la vida como consejero y el trabajo en los grupos de autoayuda. Solo así podrá determinar si él es apto para el trabajo terapéutico y si éste es apropiado para él. Es fundamental que el consejero no pierda, adultere o disfrace los valores que encontró en el programa de AA. Si no cree en lo que dice sobre la efectividad del programa de AA en una clínica que basa el tratamiento en esta filosofía, simplemente debería no estar en este lugar.
Pasando a los terapeutas académicos (no adictos o en recuperación), las cualidades personales requeridas son las mismas, es decir, tener fe viva en la posibilidad de cambio, entusiasmo y dedicación para una tarea difícil; ética, honestidad, firmeza, autenticidad y todo esto templado con empatía, comprensión e imparcialidad.
¿Cómo entender, aprovechar y apoyar los distintos niveles profesionales en el ambiente clínico? Powell, D.J. (1993) propone un esquema de supervisión que divide claramente entre los niveles de entrenamiento, de experiencia y de la pericia del terapeuta. El autor señala que la vida terapéutica se desarrolla a lo largo de tres etapas. Parte de la niñez, pasa por la adolescencia y llega a la madurez. Esto no quiere decir, que todos los profesionales lleguen al nivel adulto en el quehacer terapéutico, algunos no pasan de nivel por distintas razones. Entre paréntesis, no es lo mismo tener diez años de experiencia, que un año de experiencia repetido diez veces.
A continuación, ejemplificando con el nivel inicial, se describen las características sobresalientes del terapeuta para-profesional y que coinciden con las del terapeuta novato en la fase inicial de su carrera profesional. En el nivel inicial cuando el profesional vive su propia recuperación, dominan como puntos de referencia, los antecedentes y las experiencias como adicto. Es verdad trillada, que personas que entran a profesiones que ayudan, quieren ayudar a otros y a si mismos. Las experiencias personales o familiares de abuso de sustancias pueden generar consecuencias contratransferenciales (CTR). La CTR es un término de la teoría y técnica psicoanalítica, que refiere a la necesidad de diferenciar y distinguir lo que sucede dentro del terapeuta. Esto permite reconocer y evitar confundir, lo que siente como empatía, simpatía, cuidado y compasión hacia el paciente con deseos e impulso propios. Hay un trabajo de la autora donde hace una revisión sistemática y de aplicación práctica para el manejo del aspecto contratransferencial en el trabajo terapéutico (Kort, E., 1995). El reconocimiento de la CTR se hace, descubre y elabora en la supervisión. El terapeuta inicial suele empezar su carrera con entusiasmo y a veces, con misión salvadora. Desafortunadamente, el entusiasmo puede ser seguido por expectativas frustradas, el primer paso en el camino hacia el desgaste (burn-out) terapéutico. Para evitarlo, la supervisión ayuda a domar el entusiasmo y a moderar las expectativas.
Para finalizar esta exposición, con fin didáctico se dan algunos ejemplos de las características que definen el profesional del nivel inicial: Es altamente dependiente de otros. Imita al maestro y espera recibir las respuestas “claves o correctas”. Visualiza al supervisor como “sabelotodo”. Pide recomendaciones y las transforma en recetas para así aplicarlas, sin criterio clínico. Adopta un estilo terapéutico mecanizado. Existe conciencia pero no conocimiento de si mismo. Enfoca todo sobre si mismo, con el mundo girando alrededor de sus necesidades y ansiedades. Tiene falta de confianza en su repertorio clínico. Le preocupa ser “evaluado”, ¿cómo me ve? y perseguido por el supervisor. La observación directa, las vídeo- y audiograbaciones causan intensa ansiedad. Se mueve en el terreno del pensamiento categórico. La observación de las diferencias individuales de cada paciente es rígida y estereotipada. Las descripciones que hace de las apreciaciones constan de una o dos frases (por ej., vacío espiritual) con conceptualización mínima. Anécdotas sustituyen el análisis clínico. También se presenta como altamente motivado y comprometido, decidido a realizar un buen trabajo. Hay otro aspecto importante, que es el desarrollo de la sensibilidad para poder hacer un uso juicioso de la confrontación y de la autorevelación. Otra necesidad es ir adquiriendo las habilidades básicas de evaluación diagnóstica. Hay la tendencia de formular conceptos clínicos en base a clichés y un solo aspecto de la historia del paciente, ...”todos los pacientes en la fase inicial de su recuperación...” Se sacan grandes conclusiones a partir de información mínima y fragmentada del cuadro clínico completo.
El progreso del terapeuta al nivel siguiente se inicia cuando hay la necesidad y voluntad de continuar con el estudio y el perfeccionamiento profesional, aprovechando la supervisión y siguiendo con el proceso terapéutico propio.
Bibliografía
Anderson, D.J. (1981). Perspectives on Treatment. Hazelden Foundation: USA.
Bissel, L. y Royce, J. (1987). Ethics for Addiction Professionals. Hazelden Foundation: USA.
Isaac, C. (1998). Alma húmeda. Una Fábula. Ediciones Zarebska, S.A. de .V.: México.
Kort, Elke (1995). La contratransferencia en el trabajo psicoterapéutico con pacientes con trastorno por estrés postraumático. México, D.F.: UNAM-Facultad de Medicina, Tesina inédita.
Kort, Elke (1998). Modelo de tratamiento para la dependencia de alcohol y drogas. Revista de Trabajo Social, 22:52-57. Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM): México.
Powel, D.J. (1993). Clinical Supervision in Alcohol and Drug Abuse Counseling. Lexingtong Books: New York.
Vient, L.M. (1973). The Para-Professional in the Treatment of Alcoholism (A New Profession). Ed. Staub, G.
Semblanza curricular
Estudios superiores
Licenciatura en Psicología 1972-1976 UNAM
Maestría en Psicología 1979-1982 UIA
Doctorado en Psicología 1982-1983 UIA
Especialidad en Psicoanálisis 1989-1992 Facultad de Medicina, UNAM
Actividades profesionales institucionales, entre otras:
Psicoterapeuta. Centro de Servicios Psicológicos, UNAM
Puesto de Director Clínico, Océanica/Mazatlán, Sinaloa
Docente de la División de Estudios de Posgrado, Facultad de Psicología, UNAM
Actividad profesional privada.
